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患方如何选择医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定，会对医疗纠纷维权效果产生重要影响。

患者生存期的缩短与死亡是两种不同的医疗损害后果。

案 情 简 介

2011年4月16日，患儿田某（男，11岁）因“头痛2月余，有时呕吐”至连云港市某医院儿科门诊就诊，查头颅CT诊断为：1.上颌窦炎症。2.颅脑CT平扫未见明显异常。

4月21日，患儿再次至医方就诊，医方按上颌窦炎予抗感染等治疗。

2012年9月17日，患儿因“反复头晕，伴行走不稳十余天，突发意识不清2分钟后好转，急诊查头颅CT示小脑蚓部占位伴脑室扩张”入住医方神经外科。入院诊断：髓母细胞瘤。

9月18日，查头颅MR平扫+增强示：小脑蚓部见一不规则团块状异常信号影，大小约4.3x4.2cm。诊断考虑髓母细胞瘤可能性大。

9月19日，行“四脑室肿瘤切除术+小脑扁桃体内减压术”。术后患儿持续昏迷。当日，全麻下行“去骨瓣减压术”。

9月23日，患儿神志转清，遗留语言障碍，行走不稳。后予多次放化疗。

2013年5月，外院专家会诊2011年4月16日头颅CT片示：后颅凹中线一大小约2.5x2.5cm占位病变。印象：考虑为髓母细胞瘤。证明医方存在漏诊。

2014年9月27日，患儿因髓母细胞瘤颅内多发转移死亡。

患儿家长与医方协商未果后，经人推荐到南京委托擅长代理医疗纠纷维权的张云律师通过法律途径维权。

代 理 意 见

1.医方漏诊髓母细胞瘤，延误诊治。

2.医方违反手术操作规范，术前准备不足；术中止血不彻底，导致术后颅内出血；抢救治疗不及时，治疗方法错误。

3.医方术中未防护肿瘤细胞脱落播散。

4.医方放射治疗剂量不足。

5.医方违反告知义务，未如实告知家属患儿病情，侵犯了患方的知情同意权。

鉴定 意 见

市医学会医疗事故鉴定结论：医方漏诊髓母细胞瘤，患者人身损害后果为其自身疾病发展所致。本病例不构成医疗事故。

省医学会医疗损害鉴定意见：医方漏诊髓母细胞瘤。医方过错对患者生存期的缩短承担同等责任。

案 件 结 果

一审法院判决，医方赔偿患方35.9万元。

二审法院调解，医方赔偿患方37.9万元。

维 权 点 评

患方打医疗纠纷官司，关键是争取客观、有利的医疗事故技术鉴定结论或医疗损害鉴定意见。根据《医疗事故处理条例》，医疗事故技术鉴定只能由医学会组织，当事人对首次鉴定结论不服，均可申请到省级医学会再次鉴定。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，医学会或者司法鉴定机构均可进行医疗损害鉴定，但重新鉴定受到人民法院“从严把握”。患方是先选择医疗事故鉴定，确保有到省级医学会再次鉴定的机会，还是直接选择医疗损害鉴定，需要具体情况具体分析。

经深入研究案件、充分分析维权风险，张云律师建议患方先申请医疗事故鉴定。在市医学会出具不构成医疗事故的鉴定结论后，张云律师及时建议患方再依法起诉申请医疗损害鉴定，以避免再次鉴定依然不构成医疗事故的被动局面。虽然髓母细胞瘤为儿童恶性颅内肿瘤、WHO IV级肿瘤，但近年来，髓母细胞瘤的综合治疗效果大幅度提高。接受了手术、放射治疗和化疗的普通危险患者5年生存率可达70%。省医学会专家鉴定组采纳了张云律师的代理意见，出具医疗损害鉴定专家意见：医方过错对患儿生存期的缩短承担同等责任。

一审法院判决医方对患儿死亡赔偿金等承担30%的赔偿责任（医疗费承担50%的赔偿责任）。一审法院未判决医方对患儿死亡承担50%的赔偿责任，患方不服提起上诉，二审法院促成医患双方达成调解协议，最终医方赔偿患方37.9万元。

临 床 教 训

本例临床教训提醒医方放射科应安排具备资质经验的影像诊断报告医师、按照阅片诊断规范流程出具检查印象报告，审核医师应尽到上级医师的阅片审核义务，减少CT影像漏诊率。

髓母细胞瘤是小儿较常见的颅内肿瘤，约占小儿颅内肿瘤的20%左右。对于儿童，特别是4-10岁的男孩，出现病因不明的头痛、呕吐及走路不稳，首先应考虑髓母细胞瘤的可能性。儿科接诊医师应结合患儿临床表现提高阅片能力，避免简单只看影像报告造成临床漏诊髓母细胞瘤。

作者：张云律师

来源：医患纠纷张云律师

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