加入保险互助计划

重病后却未得到平台赔付

更头疼的是

加入的网络互助平台宣布关停

当事人的互助金怎么拿？

被查出肠癌，却拿不到互助金

2019年12月，刘某加入A公司设立的网络保险互助计划，成为会员。互助计划章程约定：50-59周岁如患有重度重症或者轻度重症的，最高可获得补助金10万元。

2021年4月，刘某被查出罹患肠癌，所患肠癌符合章程规定的重症范围。于是，刘某向平台申请互助，但A公司认为刘某在2018年曾诊断出肺结节，不符合加入条件，拒绝支付互助金。

2021年9月，A公司发布公告称：该互助产品于2021年9月14日0时正式关停。在此之前向平台发起互助申请，若符合互助条件，即仍然依据公约及互助计划章程的约定，划扣会员应分摊的金额分发给申请人。

刘某已花费医疗费共计50余万元，其中自费部分达20万元以上。双方就互助金问题协商无果，刘某遂向法院提起诉讼，要求A公司支付其10万元互助金。

一审法院认为，A公司作为互助计划的设立者，单方终止计划，导致符合互助条件的会员无法通过约定的方式取得互助金，A公司应当承担按照原约定及关停公告上的承诺向会员给付互助金的义务。故法院支持了刘某的诉讼请求

A公司不服，上诉至南京中院。

法官巧调解，案件妥善化解

二审立案后不久，承办法官接到了刘某律师打来的电话，表示刘某病情恶化，情况不容乐观，急需继续治疗费用，希望法院能够尽快处理本案。

考虑到刘某的身体状况，承办法官立即与A公司沟通，了解双方是否能尽快达成调解，使刘某尽快取得款项以便进一步治疗。但是A公司认为，刘某在加入互助计划时，隐瞒了其存在肺结节的情形，不符合互助计划章程中明确规定的健康情况，坚持要求开庭审理。

开庭排期需要时间，如果判决后，被告拒不履行，执行又需要数月的时间，刘某的病情经不起这样的等待。思来想去，承办法官决定一方面尽快安排庭审，另一方面继续做A公司工作，分析案件事实，适用法律条款，并搜索相关案例，与A公司充分沟通，在承办法官的不懈努力下，A公司同意调解。当时处于疫情期间，双方不方便到庭，为方便当事人诉讼，法院通过线上调解，双方签订了调解协议。A公司及时将调解款支付给刘某。

法官说法

市法院民二庭法官曹薇

网络互助是一种原始的保险形态与互联网的结合，利用互联网的信息撮合功能，会员之间通过协议承诺承担彼此的风险损失，是一种类保险产品。该网络互助产品的赔付额与普通保险产品最大的区别在于赔付额不确定，普通保险产品的赔付额在保险合同中有明确的数额约定，但网络互助产品系按照互助计划章程的约定，由当期会员人数、缴纳会费及申请互助金人数计算而来。

本案的关键是认定刘某是否符合互助金赔付要求以及金额的确定。刘某虽然在入会前被诊断患有肺结节，其最终因肠癌提起互助金赔付，从医学角度来说，两种疾病之间并无因果关系，肠癌属于互助章程中约定的“重度重症”之“恶性肿瘤”范围，因此，其申请符合赔付要求。关于赔付金数额，按照互助章程规定，经法院判决、仲裁机构裁决、法院或仲裁机构调解、平台内部民主决议的应当支付互助金的特殊案件，在相关文件生效后进行公示，公示期满进行分摊。本案中，由于案涉互助产品在2021年9月14日被关停，此时本案尚未立案，在进入审理后，案涉互助产品已经下架，互助金无法按照互助章程中约定进行分摊，一审法院结合刘某的实际病情及花费情况，按照互助章程中约定的赔付额上限进行赔付即10万元。虽然A公司称其仅提供互助产品平台，但法院认为其系产品运营负责人，并收取管理费，在产品下架后，理应由其进行赔付。二审中，因刘某健康状况恶化，请求尽快处理，法院在准确分析案件争议的基础上，促成双方当事人达成调解。

来源：南京V法院