行政复议申请书

申请人：名称：____　　地址：____________　　电话：___

法定代表人：姓名：______　　职务：______________

委托代理人：姓名：______　　性别：______　　年龄：___

民族：___　　职务：___　　工作单位：_______

住所：_________________　　电话：___

被申请人：名称：____　　地址：___________　　电话：___

法定代表人：姓名：_________________　　职务：___

案由：因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：_________________________

此　致

申请人：_______(盖章)

法定代表人：_____(签章)

____年__月__日

附：本申请书副本___份。

原处理决定书___份。

其它证明文件___件。

注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。

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