工伤赔偿仲裁申请书范本格式

答辩人:荆某，男，_____年_____月_____日生，系__________品牌管理有限公司包头分公司职工;

答辩人因__________品牌管理有限公司包头分公司诉包头市人力资源和社会保障局工伤认定一案，提出答辩意见如下:

一、答辩人是在工作时间和工作场所内，因工作原因致伤。

自_____年_____月起，答辩人就一直在__________品牌管理有限公司包头分公司工作，_____年_____月_____日，答辩人上白班。15时35分左右，在巡视过程中，发现墙上有一破洞，因前几天有商户丢失物品，因此答辩人进入破洞查看，当时其班长冯某通过对讲机例行检查询问，答辩人边走边说话，不慎坠入负三层东南角的电梯竖井内，造成多处骨折。根据国务院《工伤保险条例》第十四条的规定，答辩人是在工作时间和工作场所内，因工作原因致伤，因此属于工伤。

二、答辩人受到伤害，被包头市人力资源和社会保障局认定为工伤，认定依据及程序符合法律规定，应依法予以维持。

大量证据证实，答辩人是在工作时间和工作场所，因工作原因受到致伤，符合工伤认定条件，依法应认定为工伤。同时包头市劳动和社会保障局在依法认定工伤后，将工伤认定书进行了送达，送达程序符合法律规定。原告在行政复议被依法维持的情况下，又提起行政诉讼，没有事实和法律依据，包头市人力资源和社会保障局的工伤认定具体行政行为证据确凿，适用法律正确，符合法定程序，应判决维持。

三、行政诉状所述工伤事故是答辩人自伤自残行为所致与事实不符。

《工伤保险条例》第十六条规定:“职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤:(一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;(二)醉酒导致伤亡的;(三)自残或者自杀的。”本案中，原告认为答辩人坠入电梯竖井内系由于答辩人个人问题引发的“自残”行为，并列举了一些的无端猜测，证明答辩人是由于为躲避外债甚至索要赔偿而“跳楼”。然而，这些猜测缺乏其他证据相印证，对这些无端猜测应当有事实依据加以证明。《工伤保险条例》第十九条第二款规定:“职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。”该案中，答辩人已就其申请所依据的事实主张提出了初步的证据加以证明，完成了其举证责任，而原告显然没有完成其应承担的.举证责任。

综上所述，包头市人力资源和社会保障局的具体行政行为证据充分，适用法律正确，程序合法，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求人民法院依法作出维持判决。

答辩人:__________

_____年_____月_____日

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