甲方：

乙方：

XXX年XXX 月XX 日乙方在 中发生事故，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、从乙方受伤之日起截止到XXX年XXX 月XX 日（出院日）所实际发生的医疗费，已由甲方负责并已全部结清。XXX年XXX 月XX 日（出院日）之后所发生的任何费用由乙方负担，与甲方无关，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等全部直接间接费用共计人民币 xxxx元（大写：XX元整）。

3、本协议签订后两日内，甲方向乙方支付人民币XXXXX元（大写：叁万元整）。

4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付赔偿金30%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签字： 乙方签字：

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声明：

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来源：各地高院

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