医院病历啥样

姓名：_______________***性别：_______________男

年龄：_______________**岁民族：_______________*出生地：_______________***

婚况：_______________未婚

职业：_______________/

单位：_______________/邮政编码：_______________******

常住地址：_______________************************

入院时间：_______________20**年**月**日**时病史采集时间：_______________20**年**月**日**时

病史陈述者：_______________******可靠程度：_______________基本可靠

发病节气：_______________****

主诉：_______________反复发热、咳嗽5天

现病史：_______________******

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，河豚胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：_______________

家族史：_______________父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整体状况：_______________

望神：_______________神志清楚，精神疲倦，********。

望色：_______________正常面容，色泽偏白******。

望形：_______________发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

望态：_______________体位正常，姿势自然，步态正常********。

声音：_______________语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

气味：_______________无特殊气味******。

舌象：_______________舌红，苔白****。

脉象：_______________脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结：_______________

皮肤粘膜：_______________皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********

淋巴结：_______________双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

头面部：_______________

头颅：_______________头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

眼：_______________眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：_______________耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

鼻：_______________无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

口腔：_______________口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。

颈部：_______________

形：_______________对称，无异常肿块******。

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