摘要：权属登记及拆迁房屋的回建工作，协助甲方办好电力、电讯、有线广播电视的线路和自来水设施的拆迁等工作。4.负责施工临时用地的手续办理，协调督促临时用地的复垦和交回工作。5.按省政府规定的标准，计算征地拆迁安置补偿费用，及时准确将补偿资金兑付到被征地拆迁的单位和个人。6.本工程依法所支付的各项费用必须按照国家和省规定的范围使用。乙方应设立专门的会计机构，配备合格的财会人员，按照相关的规定建帐核算，专款专

房屋拆迁款家庭分配的协议书精选篇1

甲方：___________________________

乙方：___________________________

第一条 基本内容

____至____高速公路工程建设在乙方辖区范围内的征地、拆迁工作和工程建设期间沿线治安工作及协调工作。

第二条 甲方义务

1.负责全面配合乙方开展征地拆迁安置工作，并配合解决征地拆迁工作中涉及到的与省相关部门的协商事宜。

2.负责提供开展征地拆迁工作所需要的公路用地定界图等有关文件资料。

3.为了使乙方更好地开展征地拆迁工作，搞好治安工作和协调工作，向乙方支付征地拆迁等工作劳务费。征地拆迁劳务费实行总包干的办法，按实际发生用地亩数（____元每亩）计算。

4.本协议签订后，乙方成立相应的协调机构并落实工作人员后，在开始征地前，向乙方支付征地拆迁劳务费____万元；共余款项，根据工作进度，由双方协商支付。

5.保证征地 拆迁补偿 资金按时到位，同时指导、监督、检查乙方使用情况。

6.根据____省人民政府统一补偿标准，将各种费用补偿的总额按工作进度分期预付给乙方负责征地拆迁工作机构。待征地拆迁资料全部移交并审核无误后，由甲方按照实际征地面积、地类及拆迁类别与乙方结算。

7.负责做好 临时用地 的复垦工作，对施工单位未能按原标准给予恢复的，由其按有关规定支付复垦费。

第三条 乙方义务

1.成立征拆迁领导小组和征地拆迁工作机构：领导本辖区内的征地、拆迁及安置工作，工程沿线的治安工作、协调工作。确保交付施工的用地权属清楚、地类清楚、面积准确、手续完备。在施工过程中出现的各种干扰、阻工现象，及时采取有力措施加以解决，确保工程顺利进行。

2.负责工程在本辖区内，征地红线内土地的地类划分，权属调查及确认、听证，土地丈量核实，造册登记、补偿分配，组织编制所有资料的上报以及办证，整理征地拆迁竣 工资 料。乙方应保证土地丈量的结果必须真实可靠，如测量结果与初设数量相差____％以上（含____％）时，应重新核实。

3.负责征地红线范围内房屋、坟墓等丈量，分类权属登记及拆迁房屋的回建工作，协助甲方办好电力、电讯、有线广播电视的线路和自来水设施的拆迁等工作。

4.负责施工临时用地的手续办理，协调督促临时用地的复垦和交回工作。

5.按省政府规定的标准，计算征地拆迁安置补偿费用，及时准确将补偿资金兑付到被征地拆迁的单位和个人。

6.本工程依法所支付的各项费用必须按照国家和省规定的范围使用。乙方应设立专门的会计机构，配备合格的财会人员，按照相关的规定建帐核算，专款专用，不得挪用；自觉接受、配合省交通厅，甲方和上级有关部门的检查、审计和监督。

第四条 完成征地拆迁工作的时间要求

乙方在____年____月____日前，完成征地拆迁现场调查、权属确认、补偿听证、土地丈量、造册登记、补偿费分配及组织资料上报工作；依法及时支付各类补偿费用，并完善各项手续，进行财务决算并将公路用地全部交付甲方施工建设使用。

第五条 违约处理

1.如因甲方的违约行为导致本协议提前终止，甲方仍应按实支付乙方实际发生的的征地拆迁劳务费。

2.如因乙方的违约原因导致本协议提前终止，应全数退还甲方已付的征地劳务费。

第六条 不可抗力

1.本协议适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律 管辖 。

2.本协议执行期间，如遇不可抗力致使协议无法履行的，双方应按有关法律 法规 规定及时协商处理。

3.本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本协议发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第____种方式解决：

（1）将争议提交____仲裁委员会仲裁；

（2）依法向____人民法院提起 诉讼 。

第八条 附则

1.本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

2.本协议自双方的法定代表人或其授权 代理 人在本协议上签字盖章之日起生效。

3.本协议—式____份，各方当事人各执____份，具有相同法律效力。

甲方：____________乙方：____________

联系电话：_______联系电话：________

______年___月___日______年___月___日

房屋拆迁款家庭分配的协议书精选篇2

拆迁人：_________________

被拆迁人：_________________

根据甬高新第94号文件，乙方所有住宅已列入老庙社区旧城改造项目拆迁范围，根据《宁波市征收集体所有土地房屋拆迁条例》、《宁波市征收集体所有土地房屋拆迁条例实施细则》及高新区《新明街道老庙社区集体土地房屋拆迁补偿安置实施方案》（以下简称《条例》、《细则》、《方案》）的规定，现就房屋拆迁货币补偿安置等事宜签定如下协议：

第一条：乙方被拆房屋座落于老庙社区，货币补偿安置确权建筑面积平方米。

第二条：被拆住宅货币补偿单价按每平方米5981元结算，一次性过渡补贴费元。乙方合计拆迁补偿资金为元（大写：_________________万仟佰拾元角分）。

第三条：乙方保证在___年___月___日前搬迁并腾空房屋，移交给甲方。乙方旧房及附属物归甲方所有，乙方不得拆除、损坏房屋，违者照价在房屋补偿金额中扣除。乙方交清应交款项并搬迁，经拆迁单位验收后10日内，甲方一次性支付给乙方拆迁补偿资金。

第四条：甲方未能在约定的时间内支付拆迁补偿资金的，从逾期之日起按房屋拆迁补偿金额每日万分之二的标准向乙方支付违约金；乙方未能在约定的时间内将旧房交付给甲方，从逾期之日起按房屋拆迁补偿金额每日万分之二的标准向甲方支付违约金。

第五条：甲、乙双方如有违反本协议的，按市有关规定处理。

第六条：本协议由双方签字盖章后生效。

第七条：本协议一式三份，甲、乙双方及拆迁主管部门各持一份。

拆迁人：_________________（盖章）

被拆迁人：_________________（盖章）

___年___月___日

房屋拆迁款家庭分配的协议书精选篇3

拆迁人：_________________（以下简称甲方）

被拆迁人：_________________（以下简称乙方）

根据甬高新第94号文件，乙方所有住宅已列入老庙社区旧城改造项目拆迁范围，根据《宁波市征收集体所有土地房屋拆迁条例》、《宁波市征收集体所有土地房屋拆迁条例实施细则》及高新区《新明街道老庙社区集体土地房屋拆迁补偿安置实施方案》（以下简称《条例》、《细则》、《方案》）的规定，现就房屋拆迁货币补偿安置等事宜签定如下协议：

第一条：乙方被拆房屋座落于老庙社区，货币补偿安置确权建筑面积平方米。

第二条：被拆住宅货币补偿单价按每平方米5981元结算，一次性过渡补贴费 元。乙方合计拆迁补偿资金为 元（大写：_________________万仟佰拾元角分）。

第三条：乙方保证在___年___月___日前搬迁并腾空房屋，移交给甲方。乙方旧房及附属物归甲方所有，乙方不得拆除、损坏房屋，违者照价在房屋补偿金额中扣除。乙方交清应交款项并搬迁，经拆迁单位验收后10日内，甲方一次性支付给乙方拆迁补偿资金。

第四条：甲方未能在约定的时间内支付拆迁补偿资金的，从逾期之日起按房屋拆迁补偿金额每日万分之二的标准向乙方支付违约金；乙方未能在约定的时间内将旧房交付给甲方，从逾期之日起按房屋拆迁补偿金额每日万分之二的标准向甲方支付违约金。

第五条：甲、乙双方如有违反本协议的，按市有关规定处理。

第六条：本协议由双方签字盖章后生效。

第七条：本协议一式三份，甲、乙双方及拆迁主管部门各持一份。

拆迁人：_________________（盖章）被拆迁人：_________________（盖章）

___年___月___日___年___月___日

房屋拆迁款家庭分配的协议书精选篇4

甲方：（拆迁人）

乙方：（被拆迁人）

甲方（拆迁人）经黄石市人民政府批准，在黄石市下陆区进行房地产开发建设，修建商业住宅。甲方遵照国家房屋拆迁相关法律法规之规定，于_________年_________月_________日取得_________字_________号《拆迁许可证》。现甲乙双方经过平等友好协商，就甲方征用乙方房屋及拆迁补偿事宜达成如下协议：

一、乙方房屋位置、结构、面积、用途

乙方房屋位于黄石市某某区某某地段，为砖混结构，两层，建筑使用面积136.4平方米（其中一楼门面使用面积为68.6平方米，二楼住宅使用面积为67.8平方米）。用途为综合型，乙方拥有房屋产权证。

二、补偿方式：甲方以货币补偿和房屋产权调换相结合的方式对乙方进行拆迁补偿。

（一）货币补偿

1.以黄石市人民政府公布的房地产市场评估指导价，结合被征用房屋的地段、用途、建筑面积、楼层、朝向、装修、环境、配套设施等因素，甲方补偿乙方人民币捌万伍仟元（￥85000.00元），此费用包含住宅房屋过渡费、房屋装修补偿费、停产停业损失费、搬家费共四项。

2.甲方于本协议生效后五天内将该货币补偿以现金方式一次性足额支付给乙方。

（二）房屋产权调换方式

1.甲方提供位于黄石市下陆区东方新天地小区2号楼一楼，房屋的朝向_________，结构_________，用途商业，房屋号_________，室内使用面积80平方米的期房，产权调换被拆迁房屋的一楼门面房；

2.甲方提供位于黄石市下陆区东方新天地小区1号楼______楼，房屋的朝向_________，结构_________，用途_________，房屋号_________，室内使用面积90平方米的期房，产权调换被拆迁房屋的二楼住宅房；

3.乙方被拆迁房屋产权面积少于产权调换房的，由乙方在甲方交付产权调换房时按照市场价格的80%一次性补足房款差价。

三、其它约定

（一）商业安置：甲方在本协议生效后60天内提供位于__的门面房给乙方作为商业安置周转用房。乙方自行承担水电费，其它一切费用由甲方负责支付。甲方提供的商业安置房应当不低于被拆迁房屋的地段和成新标准；

（二）甲方提供的产权调换房须于__年__月__日前完工并交付给乙方，于__年__月__日前办理产权登记手续并向乙方交付产权证。乙方承担产权调换房超过原被拆迁房面积所产生的契税，其它契税由甲方负责承担。乙方享受与其它购房者同等的权利，并履行同等的义务；

（三）本协议中所提及的所有面积均指室内使用面积；

（四）甲方在交付产权调换房和产权证后，乙方应将原被拆迁房屋的产权证交付给甲方。

四、拆迁约定

（一）甲方在按照本协议如实履行货币补偿义务和提供商业安置房后，在合理期限内乙方搬迁完毕后甲方可安排拆迁事宜。在以上两项未履行前，乙方有权拒绝搬迁；

（二）乙方搬迁并同意拆迁后，拆迁事宜由甲方自行安排进行。

五、协议生效与解除

（一）生效：本协议经双方当事人签字盖章，并经公证机关公证后生效；

（二）解除：当出现以下事项时，乙方有权利单方面解除本协议，并要求甲方承担缔约过失责任，赔偿给乙方造成的各项实际损失：

1.甲方未按本协议之约定按期履行货币补偿义务；

2.甲方未按本协议之约定按期提供符合条件的商业安置房。

六、违约责任

（一）如果出现甲方提供的相关政府性批文系造假或存在欺骗，或者甲方在约定的时间内没有及时交付产权调换房给乙方，或者甲方虽有交付产权调换房给乙方但是没有在约定的期限内交付产权证，乙方有权要求解除本协议，甲方需按照最高人民法院《关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》之规定，以约定的产权调换房交付期截止时原被拆迁房市场总价值的两倍赔偿给乙方。甲方恶意拖欠不支付导致乙方产生的诉讼费、律师费以及交通费等其它一切合理费用由甲方负责承担；

（二）乙方在甲方履行货币补偿义务和提供商业安置房后，应在合理期限内清理搬迁。逾期未搬迁，甲方视乙方放弃房屋及附着物内财产处置权；

（三）未尽事宜，双方可再行友好协商。

七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份。

被拆迁人（以下简称甲方）：______

拆迁人（以下简称乙方）：_______

____________年_______月_______日

房屋拆迁款家庭分配的协议书精选篇5

建设单位（甲方）：_________

拆迁户（乙方）：___________

根据_________建筑安装工程的建设需要，经规划部门和拆迁房屋主管机关批准，拆迁乙方现有住房。为了明确甲乙双方的权利义务，保证拆迁工作的顺利进行，经甲乙双方充分协商，特订立本合同，以供双方遵守执行。

一、乙方在甲方用地范围内共有_________结构的住房_________幢_________间，共_________平方米（原住房面积的.数量，私有房屋以产权证标明自住的数量为准；租住公房以承租数量为准，单位公用房屋按拆除房屋的建筑面积为准），全部交给甲方拆除（乙方自行拆除的，甲方应付给乙方拆除费）。甲方负责于_________年_________月_________日以前为乙方安排住房（拆除单位的公用房屋，一般由甲方拨给相应的投资，材料，由其挖掘土地潜力自行迁建，或由甲方在城市规划管理部门批准的地区内进行迁建）_________平方米（安置房屋原则上不超过原住房面积，乙方原住房过宽或有出租的房屋，在对其安置时应适当压缩，但对压缩面积应按房地产管理部门的规定作价补偿；乙方原住房严重拥挤不便的，应按其家庭人口情况给予适当照顾）。

二、乙方应于_________年_________月_________日以前搬往甲方安置的住房或周转房（或乙方自找的周转房），甲方于乙方搬迁_________日内一次付给乙方搬迁费_________。

三、甲方对乙方在临时周转期间按下列情况给予补助：

1、乙方自行找房周转，每人每月补助_________元；

2、由乙方所在工作单位解决乙方周转房致使其家庭人口分散居住的，每人每月补助_________元；

3、乙方用甲方的简易房周转的，周转期间免收房租。简易周转房没有取暖装置的，取暖季节每人每月补助_________元取暖费，并按规定补助增加的公共交通月票费用。

四、甲方安置乙方的住房位于_________，共_________套_________间，_________层_________号，配有_________等设备。

五、乙方家庭的全部成员（18岁以上者）_________等_________人一致签字同意_________作为乙方代表人，授权他（她）在合同文本和其他文字上签字。甲方付给乙方的各项费用，一律由乙方代表人_________领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的分家析产、继承纠纷等，一律不负责任。

六、甲方如不按合同规定的日期向乙方交付各种费用，逾期一日，应按所欠款额的_________%向乙方偿付违约金（如不按时按量向乙方单位拨给报应的投资，材料和迁建用地，每逾期一日，应向乙方偿付_________元违约金）；甲方如不按合同规定的地点和面积、层次给乙方安置住房，应向乙方偿付_________元的违约金，乙方可以向有管辖权的法院起诉，要求甲方按合同履行义务。

七、乙方如经甲方按合同规定安置住房后，仍拒不搬迁的，由甲方申请当地房地产管理部门对乙方限期搬出，如逾期仍不搬迁的，每逾期一日，应向甲方偿付违约金_________元，甲方并可向有管辖权的人民法院起诉。乙方如遇阴雨天或其它不可抗力原因不能按时搬迁，时间顺延，但必须告知甲方情况。

八、其它：

本合同自甲乙双方签字之日起生效，合同生效后，甲乙双方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未尽事宜，须经双方共同协商，作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。合同执行中如发生纠纷，经双方协商仍不能解决的，可提请当地房地产管理部门调解，调解不成的，可提请合同管理机关仲裁或有管辖权的人民法院裁决。

本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份；合同副本一式_________份，交_________等单位各留存一份。

甲：___________________________

乙：__________________________

____________年________月_____日

房屋拆迁款家庭分配的协议书精选篇6

甲方：

乙方：

一、拆迁项目：

二、拆迁地点：

三、拆迁时间：

四、拆迁范围：

五、实施拆除工程的`施工企业应是具备三级以上资质的建设企业。

六、乙方应成立拆迁安全督察小组，由专人负责拆迁安全，确保做到100%无安全事故。在施工区域设置明显标志，对于时间较长的施工项目要做封闭处理，施工人员应在施工区域内活动，不得随意进入非施工区域。

七、施工队伍的安全防护器材必须配置到位，安全措施得力。

八、拆除现场设置安全围档，布置安全警戒。施工时随时监视被拆除建筑物的变化，发现险情立即通知拆除工作人员撤离现场，同时疏导行人及围观人员，维护施工现场的秩序。对危险的部位、地段、交通道口要悬挂警示标志，夜间设红灯警示。

九、认真检查各种机具和设备的使用和维修情况，对易损的施工用具如钢丝绳等要经常进行检查，必要时要做强度或承载试验/

十、落实消防管理制度，增强防火安全工作力度，杜绝火灾、火警事故发生。

十一、根据拆除建筑的情况，乙方向拆迁办缴纳 元拆除安全保证金，拆除完毕安全无事故的，拆迁办及时返还拆除安全保证金。

十二、本责任书一式两份，签字双方各持一份

甲方：____________乙方：____________

联系电话：_______联系电话：________

______年___月___日______年___月___日

房屋拆迁款家庭分配的协议书精选篇7

甲方：________________

电话：________________

身份证号：____________

住址：________________

乙方：________________

电话：________________

身份证号：____________

住址：________________

丙方：________________

电话：________________

身份证号：____________

住址：________________

丁方：________________

电话：________________

身份证号：____________

住址：________________

戊方：________________

电话：________________

身份证号：____________

住址：________________

鉴于甲乙丙丁戊系兄弟姐妹关系，现就父亲遗产(坐落于房屋，面积：____________)。五方经友好协商，达成以下协议：

1、五方一致确认，上述房产面积为：____________平方。每人份额为：____________平方米。

2、乙丙丁戊自愿放弃继承上述父亲遗产份额，并签订自愿放弃遗产声明书，协助将上述房产过户至甲方名下。

3、甲方有权拆除现有房屋，新建后的面积由甲方自由决定，乙丙丁戊四方无权干涉。

4、如遇城市发展等原因，该地块被划入征地拆迁范围，乙丙丁戊有权根据各自放弃继承的房产份额来对征地拆迁补偿款进行分配。(甲方实际取得每平方米的补偿款乘以平方米计算所得数额为乙丙丁戊的征地拆迁补偿款)。

5、甲方自收到征地拆迁补偿款之日起7日内支付乙丙丁戊。迟延支付，每日支付100元违约金。

6、本协议一式5份，每方各持一份，自签字之日起生效。

7、关于本协议发生的纠纷，各方协商不成，由房屋所在地人民法院管辖。

甲方：____________乙方：____________丙方：____________丁方：____________戊方：____________

_________年____月____日_________年____月____日_________年____月____日_________年____月____日_________年____月____日

房屋拆迁款家庭分配的协议书精选篇8

甲方(父母方)：__________________________________

乙方(儿子方)：__________________________________

第一条、__________________________________房屋为房改房，房屋登记证书号为____________________________，登记的房屋所有权人为甲方具体为乙丙之父(该房屋系乙丙之父单位分配给甲方夫妻的房改福利房)。

第二条、本协议所述房屋，原甲乙丙三方曾有口头协议，由丙方出资两万元整以甲方名义购买后，由甲丙双方共同居住，其所有权归甲方享有。待甲方百年之后，该房屋所有权由丙方继承，与乙方无关。由于丙方长期在外工作，且目前出现了困难，急需钱周转，故三方共同协商一致，并征求女婿与儿媳意见后，共同决定改变原口头协议。

第三条、本协议所述房屋，由乙方出资八万元交付丙方，房屋所有权仍归于甲方;但甲方百年之后，该房屋所有权由乙方继承，丙方对本协议所述房屋无继承权。

第四条、甲方本着平等对待每个儿女的原则承诺，在享有该房屋所有权与使用权期间，不对该房屋作出任何处置行为(包括但不限于出卖、抵押、赠送等行为)。

第五条、该房屋在甲方使用居住期间，如需维修、装璜等，在甲方条件许可的情况下，由甲方承担;如费用过大，甲方征得乙丙双方同意后，由三方共同出资。

第六条、该房屋在甲方在世之年，乙方不得以出资为由，未经甲、丙两方同意，对本协议所述房屋作出任何处置行为。

第七条、本协议不改变乙、丙双方对甲方应尽的法定赡养义务，也不改变乙丙双方对甲方除房屋之外的任何财产继承份额的权利。

第八条、本协议订立后，乙、丙双方每年都应抽出一定时间，带上家人，到此房屋内陪甲方居住一段时间，以尽精神赡养之义务。

第九条、本协议一式三份，每方各执一份，自三方共同签名之日起成立，自乙方给付丙方人民币八万元整时生效。女婿与儿媳作为见证人在本协议上签名。

第十条、本协议效力约定：除新的三方书面协议可以改变本协议约定内容之外，任何协议或单方指定均不得改变本协议内容。本协议法律效力高于除新三方协议之外的任何协议及其他指定行为(包括公证文书在内)。

甲方：____________乙方：____________

联系电话：_______联系电话：________

______年___月___日______年___月___日

房屋拆迁款家庭分配的协议书精选篇9

合同编号：_________甲方（拆迁人）：_________

营业执照注册号：_________

法定代表人：_________

委托代理人：_________乙方（被拆迁人）：_________

法定代表人：_________

委托代理人：_________根据国务院《____市房屋拆迁管理条例》、《____省____市房屋拆迁补偿管理条例》及其他有关法律、法规之规定，甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：

第一条拆迁房屋依据

甲方因项目建设需要，经审查批准，于________年____月____日，取得了（_________）拆许字（_________）第_________号《房屋拆迁许可证》，实施房屋拆迁。乙方所有的房屋属于该拆迁许可证核准的拆迁范围内。

第二条乙方房屋的基本情况

乙方房屋坐落于_________，土地为_________，房屋用途为_________，建筑结构为_________，建筑面积为_________平方米，附属物包括：_________，证件名称：_________，证件：_________号，地籍：_________号。

第三条补偿金额

甲方补偿乙方各项费用和金额如下：

1.房屋的货币补偿金额为人民币_________元整（详见附件一评估报告）；

2.附属物补偿金额为人民币_________元整（详见附件一评估报告）；

3.搬迁补助费为人民币_________元整；

4.设施设备迁移费为人民币_________元整；

5._________。

总计补偿金额（大写）为人民币_________元整。

第四条搬迁

乙方在________年____月____日前搬迁腾空房屋，经甲方确认，旧房由甲方拆除。

第五条补偿金额支付时间及方式

甲方在________年____月____日前按本协议

第三条规定的补偿总额一次支付给乙方。

第六条注销

乙方应在________年____月____日前向甲方移交有关房屋、土地证件，由甲方统一向房管、土地部门办理注销手续。

被拆迁房屋的水、电、电话、有线电视、天然气等迁移、转户、销户手续，乙方自行到有关部门申请办理，并结清已使用的水、电、气等费用。

第七条违约责任

甲方未在第五条所约定的时间内支付货币补偿款的，从逾期之日起，每日按未付金额的万分之_________计算违约金，支付给乙方。

乙方未在第四条所约定的时间内搬迁腾空房屋的，从逾期之日起，每日按甲方方已支付补偿安置费金额的万分之_________计算违约金，支付给甲方。

第八条协议的争议解决

本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下述第_________种方式解决：

1.提交仲裁委员会仲裁。

2.依法向人民法院起诉。

第九条本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议（附件二）。

协议附件与本协议具有同等法律效力。

第十条本协议自双方签订之日起生效。

甲方（盖章）：_________

法定代表人（签字）：_________

委托代理人（签字）：_________

________年____月____日

乙方（盖章）：_________

法定代表人（签字）：_________

委托代理人（签字）：_________

________年____月____日

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